TALLER 5 "DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y
LAS CUOTAS MODERADORAS"
JUNNI
ADRIANA PALACIOS ROVIRA
TUTOR:
JORGE EDUARDO BALBERO OSORIO
ENFERMERO-BIOLOGO
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
“SENA”
REGÍONAL ANTIOQUIA
COMPLEJO TECNOLOGICO AGROINDUSTRIAL, PECUARIO Y TURISTICO
PROGRAMA TECNICO EN SERVICIO FARMACEUTICO
ID: 629362
COMPETENCIA EN SALUD OCUPACIONAL
apartado-Antioquia
Junio
2014
1 ¿Qué
diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para qué sirven?
. Se
diferencian por su finalidad, la
situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los
montos o valores.
a.
Por finalidad:
Cuota moderadora: tiene
por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen
uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención
integral desarrollados por las EPS, es
decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen
contributivo.
Copago:
corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado.
2. ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los
copagos?
Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo
Copago: la
EPS en el Régimen Contributivo y en el
Régimen Subsidiado
3. ¿Quién paga las cuotas moderadoras y
en qué casos?
Los
afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios
cubiertos en el POS:
a. Consulta externa médica,
odontológica, o paramédica (no médica).
b. Consulta externa por médico especialista.
c. Fórmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos
formulados.
d. Exámenes de diagnóstico por laboratorio
clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización
adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la
totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del
número de exámenes incluidos en ella.
e. Exámenes de diagnóstico por imagenología,
ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la
del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la
orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes
incluidos en ella.
En
el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos
de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados
dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas
en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la
hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes
4. ¿Quién paga los copagos y en qué
casos?
Copagos en el régimen contributivo: Los afiliados beneficiarios
si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos
en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos.
Copagos en el régimen subsidiado:
todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS
5.
¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión
arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo
pagar cada vez que voy cuota moderadora?
Para los casos, en los cuales el usuario está
inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para
enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos
servicios.
6.
¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos Si. Efectivamente, solamente los afiliados
del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el
instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la
edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada
en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del
CNSSS.
7.
¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?
Todo afiliado cotizante y afiliado
beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por
la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de
tratamiento.
En caso de tratamiento, el afiliado
beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los
procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los
de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se
suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor
total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado
cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio.
En el régimen subsidiado sólo se paga
copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho
régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es
decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por
cada vez que el paciente asiste para el mismo.
8. Una EPS puede cobrar copagos y cuotas
moderadoras al mismo tiempo?
Puede
cobrar solo una las dos al mismo tiempo no
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